RINCIAN BAIYA RAWAT INAP
RUMAH SAKIT (PMD)
“BIMA MEDIKA” BULUREJO
BULUKERTO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Nur Anggraini
Jabatan : Kepala RSPMD BIMA MEDIKA
Alamat : Jalan Raya Purwantoro-Bulukerto Km 9
Bulukerto-bulurejo
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : SRI HARTANTI, AMK
Alamat : gentan Rt 01 / Rw 01 Pule Jatisrono Wonogiri
Yang bersangkutan benar-benar bekerja di : RSPMD BIMA MEDIKA
Sebagai : Perawat
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan seperlunya.
Wonogiri, 12-0-2012
Dr. Nur Anggraini
NIP. 19600629 198711 2 002
FORMULIR PERMOHONAN
No Formulir : Wonogiri, 12-3-2012
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada
(SIK) Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
Di Wonogiri
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI HARTANTI, AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri, 12 September 1985
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat Rumah : Gentan Rt 01 / Rw 01 Pule, Jatisrono, Wonogiri
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1976/Menkes/per/VII/2011 tanggal 22 Agustus 2011 tentang : Registrasi Tenaga Kesehatan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) dalam wilayah kabupaten dengan keterangan sebagai berikut :
SIP Nomor : 503/3514/2
Tanggal SIP : 30 November 2007
Dikeluarkan Oleh : MTKP Jawa Tengah
STR Nomor : Dalam proses
Tanggal STR : Dalam Proses
Dikeluarkan oleh : Dalam proses
Lulusan Tahun : D III Keperawatan Th 2007
Rekomendasi OP Nomor :
Temat Kerja : RSPMD BIMA MEDIKA
Alamat Kerja : Jln. Raya Purwantoro-Bulukerto Km 9
Bulurejo – Bulukerto
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :
- Foto Copy Kartu Penduduk
- Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh Kepala
- Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
- Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- Foto ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 (dua) buah.
Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
SRI HARTANTI, AMK
