surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               :

Alamat            :

Yang dalam hal ini disebut sebagai pihak ke I

Nama               : ARIF JUNAIDIN

Alamat            : Jimbaran Wetan, Kec.Wonoayu, Kab.Sidoarjo (Jawa Timur)

Yang dalam hal ini disebut sebagai pihak ke II

Telah menyatakan bahwa saya ( pihak ke I ) benar-benar meminjam barang berupa pakan ternak kepada pihak ke II dengan jumlah yang telah terlampir di nota kesepakatan jual beli tersebut dan sebelum saya menggunakan barang tersebut, yang mana saya sudah percaya penuh dengan keberadaan barang tersebut dan saya tidak akan mempermasalahkannya.

Dan apabila saya ( pihak ke I ) tidak bisa melunasi jumlah uang yang terlampir di nota kesepakatan jual beli, dalam jangka waktu satu bulan terhitung mulai tanggal di nota, saya sanggup menyerahkan harta benda saya sesuai dengan nilai uang tersebut. Dan apabila saya tidak bisa menyerahkan harta benda saya, berarti saya telah menipu pihak ke II. Dan saya siap menerima sangsi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Wonogiri,………………..

               PIHAK II                                                                            PIHAK I

(        ARIF JUNAIDIN       )                                                 (………………………….)

SAKSI-SAKSI :

1.                                (                                   )

2.                                 (                                   )